.……………..,dnia…………..
..............................................................
(Imię i Nazwisko)
 
..............................................................
(adres zamieszkania)

..............................................................
(PESEL)

..............................................................
(nr telefonu)

        Powiatowy Urząd Pracy w Płońsku 
							        ul. Wolności 12
							        09-100 Płońsk

WNIOSEK
o dokonanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem/ dziećmi do lat 7 lub osobą zależną
Na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia, zwracam się z prośbą o przyznanie refundacji ze środków finansowych Funduszu Pracy ponoszonych przeze mnie kosztów opieki nad dzieckiem/ dziećmi do lat 7 lub osobą zależną1: 

W celu uzyskania przedmiotowej refundacji osoba uprawniona składa niniejszy Wniosek 
w Powiatowym Urzędzie Pracy w Płońsku niezwłocznie po zaistnieniu okoliczności uzasadniających możliwość ubiegania się o tą formę wsparcia.

1. Wnoszę o przyznanie refundacji kosztów opieki nad:
     1.1 dzieckiem/dziećmi* do lat 7 tj.
……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

(Imię i Nazwisko dziecka/dzieci)
     1.2. osobą zależną
……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
(Imię i Nazwisko osoby zależnej)

2. Dane członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
    2.1……………………………………………………………………………………………………….
2.2………………………………………………………………………………………………………..
2.3………………………………………………………………………………………………………..
2.4……………………………………………………………………………………………………….. 
(Imię i Nazwisko, PESEL, Pokrewieństwo)

1Osoba zależna-(zgodnie z art. 2 pkt 22 ww. ustawy oznacza osobę wymagającą ze względu na stan zdrowia lub wiek stałej opieki; połączoną więzami rodzinnymi lub powinowactwem z osobą objętą formą pomocy określoną w ustawie, lub pozostającą z nią we wspólnym gospodarstwie domowym).

I. Informuję, że:

1. podjąłem (am) zatrudnienie tj. pracę na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego lub umowy o pracę nakładczą/inną pracę zarobkową w rozumieniu art. 2 pkt. 9 Ustawy,
2. zostałem (am) skierowany (a) do:
   - innej formy pomocy*

na okres od dnia ……………………..…………………do dnia ……………….……...……………… 
w………………………………………………………………………………………………...………
( nazwa pracodawcy / (jednostki szkolącej*)

 II.  Miesięczny koszt opieki wynosi: ….…………..………………………………………………..zł.
      /słownie……………………….…………………………………………………………………………/

III. Informuję, że miesięczne przychody z tytułu wymienionego wyżej w pkt 1 wynoszą……………zł

/słownie…………………………………………………………………..…………………………...…/

IV.  Numer mojego  rachunku bankowego to:

–– ––   –– –– –– ––    –– –– –– ––    –– –– –– ––    –– –– –– ––    –– –– –– ––    –– –– –– ––

/nazwa banku……………………………………………………………………………………………./

                                            
V. Oświadczam, że:

● posiadam co najmniej jedno dziecko do 6 roku życia lub co najmniej jedno dziecko niepełnosprawne do 18 roku życia;

●  sprawuję osobistą opiekę nad dzieckiem/dziećmi do 7 lat lub osobą zależną;

●  nie korzystam / korzystam* z refundacji kosztów sprawowania opieki nad dzieckiem/dziećmi do lat 7/ osobą zależną z innego Powiatowego Urzędu Pracy – jeśli tak, to proszę podać okres na jaki przyznano refundację…………………………………………………………………………………;
                                                                       (od dnia do dnia)

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej z złożenie fałszywego oświadczenia

				                                        .............................................................
							      		 (data i podpis Wnioskodawcy)

* Niepotrzebne skreślić	

Pouczenie: 
Art. 146 Ustawy stanowi, że: 
1. Bezrobotnym posiadającym co najmniej jedno dziecko do 6 roku życia lub co najmniej jedno dziecko niepełnosprawne do 18 roku życia), starosta może, po udokumentowaniu poniesionych kosztów, refundować koszty opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 w wysokości uzgodnionej, nie wyższej jednak niż połowa zasiłku, o którym mowa w art. 224 ust. 1 pkt 1 Ustawy, na każde dziecko, na opiekę którego poniesiono koszty, jeżeli bezrobotny podejmie zatrudnienie, inną pracę zarobkową lub udział w formie pomocy oraz pod warunkiem osiągania z tego tytułu miesięcznie przychodów nieprzekraczających minimalnego wynagrodzenia za pracę.
2. Refundacja, o której mowa w ust. 1, przysługuje na okres do 6 miesięcy.
3. W przypadku skierowania na staż, przygotowanie zawodowe dorosłych lub szkolenie refundacja kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 następuje na okres odbywania stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub szkolenia.
4. Na wniosek osoby, o której mowa w ust. 1, starosta może wypłacić zaliczkę na refundację kosztów opieki nad dzieckiem.
5. Na zasadach określonych w ust. 1-4 może nastąpić również refundacja kosztów opieki nad osobą zależną. 

VI. Zobowiązuję się do przedstawienia co miesiąc:
●zaświadczeń od pracodawcy potwierdzających kontynuowanie zatrudnienia, innej pracy  zarobkowej, przygotowania zawodowego dorosłych, stażu lub od instytucji szkoleniowej zaświadczeń potwierdzających szkolenia;
● zaświadczeń potwierdzających wysokość przychodów;
● dokumentów potwierdzających faktycznie poniesione koszty opieki nad dzieckiem.

Zostałem/am poinformowany/a, iż warunkiem refundacji kosztów opieki jest osiąganie z tytułu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych oraz szkolenia miesięcznie przychodów nieprzekraczających minimalnego wynagrodzenia za pracę w miesiącu, za który ma być wypłacona refundacja. Ww. refundacja przysługuje na okres do 6 m-cy. 
Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Powiatowy Urząd Pracy w Płońsku o fakcie przerwania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, przygotowania zawodowego dorosłych, stażu, szkolenia bądź  o zaistnieniu innych okoliczności powodujących utratę statusu bezrobotnego w trakcie odbywania przeze mnie przygotowania zawodowego dorosłych, stażu, szkolenia lub innych okolicznościach powodujących utratę do ww. świadczenia.
W związku z formą pomocy realizowaną w ramach ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781) i Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE.L Nr 119,1), zwanego dalej RODO.

Oświadczam, że:
1)	Oświadczam, że zapoznałem/am* się z powyższymi zasadami refundacji kosztów opieki nad dzieckiem/dziećmi do lat 7 lub osobą zależną i w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku zobowiązuje się do zawarcia umowy, w której zostaną szczegółowo określone warunki finansowania.
2) Wiarygodność informacji podanych we wniosku i załączonych do niego dokumentach potwierdzam własnoręcznym podpisem. Świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego jednocześnie oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 

			                																…………………………………………………..
	(data i podpis Wnioskodawcy)
*Niepotrzebne skreślić   
                    
Załączniki:
1. Akt urodzenia dziecka, 
2. Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 Kodeksu Karnego potwierdzające, że Wnioskujący sprawuje osobistą opiekę nad dzieckiem/dziećmi do lat 7 lub nad osobą zależną (Urząd zastrzega sobie prawo żądania dodatkowych dokumentów potwierdzających stopień pokrewieństwa osoby zależnej), 
3. Dokumenty potwierdzające poniesione koszty z tytułu opieki nad dzieckiem, dziećmi do lat 7 np. rachunki za przedszkole, umowy cywilno-prawne zawarte z osobami fizycznymi sprawującymi opiekę nad dzieckiem, dziećmi, rachunki z innych instytucji/agencji/opiekującymi się dzieckiem/dziećmi.
4. W przypadku zatrudnienia: uwierzytelniona kserokopia umowy o pracę lub dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy cywilno-prawnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy agencyjnej itp.
5. Zaświadczenie potwierdzające otrzymane dochody w danym miesiącu;
6. Zaświadczenie o uczęszczaniu dziecka/dzieci do przedszkola z zaznaczeniem od kiedy uczęszcza/ją lub uwierzytelniona kserokopia umowy cywilno-prawnej; np. umowa z przedszkola
7. Dokumenty potwierdzające koszty opieki nad osobą zależną;
8. Kserokopia dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność dziecka;